Лечение крауроза (дисплазии) вульвы

Вульва – это совокупность женских мочеполовых органов, образующих вход во влагалище. Ее осмотра не всегда достаточно для выявления гинекологических заболеваний, даже при проведении процедуры под микроскопом. Поставить точный диагноз можно с помощью взятия образцов тканей. Это исследование называется биопсией вульвы.

В Москве это мероприятие проводят в многопрофильной клинике «Международный Центр Охраны Здоровья». Наши опытные гинекологи используют высокоточное диагностическое оборудование и назначают адекватную, эффективную терапию в случае выявления патологии.

Показания к проведению биопсии

Биопсию вульвы делают в тех случаях, когда остальные диагностические методы являются малоинформативными. Такое исследование женских половых органов показано при жалобах на:

• зуд в области вульвы;
• болезненные ощущения при половом акте;
• сужение входа во влагалище;
• истончение кожи вульвы, которая к тому же кровоточит;
• кондиломы, полипы, локальные утолщения желто-белого цвета.

Патологические процессы, затрагивающие какие-либо участки вульвы, часто характеризуются схожими внешними проявлениями. Это затрудняет постановку диагноза и назначение терапии. Результаты биопсии показывают, какая именно аномалия возникла у женщины. Биопсия вульвы обязательно назначается при подозрении на онкологическую природу новообразований.

Опыт ведения больных с дистрофическими заболеваниями вульвы

В эфире гинекология. Заболевания вульвы и влагалища

Лечение дистрофических заболеваний вульвы, сенильных кольпитов, вульвовагинитов

Несмотря на то что материалы о заболеваниях вульвы встречаются в нашей литературе достаточно часто, данным заболеваниям уделяется очень мало внимания. Видимо этим обусловлен недостаток знаний у практических врачей в этой области.
Пациентки, страдающие заболеваниями вульвы, зачастую не знают к какому специалисту следует обращаться, поэтому нередко лечатся то у венерологов,то у дерматологов, онкологов и иногда попадают к гинекологам. Заболевания вульвы действительно очень разнообразны, их диагностика достаточно трудна. Основная жалоба, с которой обращаются пациентки с заболеваниями вульвы, — это зуд. Зуд (Prurire — лат.) вульвы — может поражать любые участки кожи и границы между кожей и слизистой оболочкой вульвы. Зуд вульвы сопровождает большое число заболеваний: вульвит, вагинит, цервицит, проктит, наличие остриц, геморрой, диарею, недержание мочи, аллергию, опрелость, лейкемию, обтурационную желтуху, сахарный диабет, гиповитаминоз D, ахлоргидрию, дерматозы, психическое или половое напряжение. Иногда зуд сопровождают болевые ощущения. Различия между зудом и болью очевидны, хотя у некоторых больных они становятся очень расплывчатыми, так как оба эти ощущения исходят из одних нервных окончаний. Ощущения зуда и боли, по- видимому, возникают в результате раздражения нервных окончаний, расположенных в эпидермальной зоне, химическими веществами, образующимися локально или поступающими извне. Гистамин и простагландин Е могут участвовать в возникновении ощущения зуда (Jeffcoate). Расчесывание вульвы при зуде может привести к замкнутому кругу — зуд приводит к расчесам, вызывающим еще больший зуд, так как травмирует ткани вульвы. Пациенты нередко обращают внимание на изменение цвета и формы наружных половых органов. Отек вульвы может быть обусловлен воспалительными заболеваниями, обструктивными поражениями и аллергическими проявлениями. Медленное нарастание опухоли вульвы позволяет предположить злокачественные новообразования или кисту. Белые и красные поражения вульвы встречаются наиболее часто. Для обозначения белых поражений вульвы ранее использовали такие термины, как крауроз и лейкоплакия вульвы. Термином крауроз обозначается состояние сухости зоны кожно-слизистого перехода вульвы, сопровождающееся сморщиванием кожи, которая при этом становится хрупкой и тонкой. Лейкоплакия — образование на слизистой оболочке в виде белой утолщенной бляшки, которая иногда может трескаться. Эти термины не определяют специфической патологической сущности, вызывающей заболевания, поэтому на сегодняшний день не используются. Причиной возникновения белых поражений вульвы (депигментация, гиперкератоз и акантоз) может быть множество состояний: Депигментация

Среди заболеваний вульвы, кроме белых и красных поражений, выделяют язвенные болезни, отек вульвы, новообразования, воспалительные заболевания и врожденные патологии. Такое подразделение достаточно громоздко и вносит много неясностей в диагностику. Наиболее приемлемой можно считать разделение заболеваний вульвы на следующие три большие группы заболеваний:

Наибольший интерес для гинекологов представляет дистрофия вульвы. Данная патология наиболее часто встречается у пациенток преклимактерического и климактерического возраста, сопровождается сильным зудом, белым поражением вульвы и плохо поддается лечению. Дистрофия вульвы, по определению Международного общества исследователей заболеваний вульвы, — нарушения роста и созревания эпителия, которые приводят к появлению белых пятен. Причина этого заболевания неизвестна, однако придается большое значение постоянному раздражению вульвы, дефициту гормонов и изменению рецепторных функций на уровне рецепторов гормонов, которые могут играть определенную роль в развитии дистрофии вульвы. Гиперпластическая дистрофия встречается в основном у женщин в климактерическом периоде. Характеризуется наличием утолщенной кожи в области вульвы белого или желтого цвета. Складки вульвы могут увеличиваться, но встречается и их сморщивание, при этом сужения входа во влагалище практически не наблюдается. При исследовании биоптата вульвы микроскопически выявляется утолщенный эпидермис за счет акантоза и гиперкератоза, сосочковый слой растянут, отек не выражен, в глубоких слоях кожи наблюдается картина хронического воспаления. Склерозирующий лихен может встречаться в любой возрастной группе, хотя чаще всего бывает у женщин после наступления климакса. В отличие от гиперпластической дистрофии кожа в области вульвы становится тонкой, пергаментообразной, гладкой, блестящей и хрупкой, легко трескается. Складки уплотняются, клитор закрывается плотными рубцами, вход во влагалище резко сужается. При исследовании биоптата — эпидермис нормальный, сосочковый слой сглажен, поверхностные слои кожи отечны, наблюдается гиалинизация, в глубоких слоях кожи как и при гиперпластической дистрофии, наблюдается хроническое воспаление. Отмечается отсутствие подкожной жировой клетчатки. Смешанная дистрофия встречается в 15 % случаев и характеризуется наличием у пациентки как признаков гиперпластической дистрофии, так и участков со склерозирующим лихеном. При склерозирующем лихене атипизм клеток встречается очень редко, а при гиперпластической дистрофии атипизм может встречаться более чем в 10% случаев, причем различают вульварную интраэпителиальную неоплазию 1 — 3, по аналогии с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Диагностика дистрофических изменений вульвы представляет определенные трудности. В комплекс диагностических мероприятий входят клиническое обследование, кольпоскопия, вульвоскопия, PAP-smear тест, исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции, морфологическое исследование биоптата вульвы. Вульвоскопию проводят с использованием 2% водного раствора толуидин- голубого — синие пятна остаются в местах наличия атипичных клеток, однако тест малоспецифичен. Вульвоскопию проводят и с использованием пробы Шиллера, что дает возможность точно определить границы белых участков, поскольку они не окрашиваются йодом. Кольпоскопия позволяет определить наличие сопутствующих атрофических изменений влагалища и экзоцервикса и исключить злокачественные образования шейки матки у пациенток с дистрофией вульвы. PAP -smear тест для вульвы не информативен, так как дает возможность исследовать только поверхностные слои кожи вульвы, что не позволяет судить о тяжести процесса. Наибольшую информативную ценность имеют клиническое обследование и морфологическое исследование биоптата вульвы . Биопсия вульвы может быть проведена с помощью скальпеля при использовании местной анестезии, а также с помощью биоптатора Кейса. Биоптационная игла Кейса дает возможность проводить более щадящую биопсию, без потерь в информативности. Лечение дистрофических заболеваний вульвы должно быть комплексным. Большое значение придается диете, так как острая, соленая, очень сладкая пища может спровоцировать усиление зуда у пациенток с дистрофией вульвы. В связи с тем, что определенную роль в поддержании зуда играет выработка избыточного гистамина, рекомендуется назначать десенсибилизирующую терапию. Пациентки с дистрофией вульвы, как правило, длительное время не обращаются к врачам, пытаясь самостоятельно снять зуд вульвы, а поскольку им это не удается, то к врачу они попадают с уже сформированным «замкнутым кругом». Таким пациенткам необходимо назначение седативных средств. В комплекс лечения входят и гормональные препараты, такие как кортикостероиды, андрогены и эстрогены. Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием, оказывают антигиперпластический эффект на пролиферирующие поверхностные слои кожи. Кортикостероиды вызывают дегидративное торможение синтеза коллагена, что способствует образованию рубцов при длительном использовании. Кортикостероиды обладают антиаллергическим, местноанальгезирующим и противозудным свойством. Из-за образования рубцовой ткани кортикостероиды не используются для длительного лечения, а могут быть назначены на короткий период для быстрого снятия сильного зуда и боли в области вульвы и большей частью у пациенток со склерозирующим лихеном. Андрогены способствуют увеличению толщины эпидермиса, поэтому с успехом могут быть использованы для лечения склерозирующего лихена. 2% тестостерона-пропионат в небольшом количестве втирается в кожу 2 — 3 раза в день, в течение 6-8 нед с последующим поддерживающим применением через день. Однако препарат имеет серьезные побочные проявления, о чем должна быть предупреждена пациентка. Длительное применение тестостерона может привести к клиторомегалии, усилению полового влечения и росту бороды. Самым безопасным эстрогеном является эстриол. Овестин (эстриол) является натуральным эстрогеном, вызывает пролиферативные процессы в нижнем отделе полового тракта, не оказывая такого же действия на эндометрии и молочных железы. Для лечения дистрофии вульвы используется крем «Овестин» в дозе 500 мкг в сутки в течение 2 — 3 нед ежедневно, а затем используют поддерживающую дозу 1 — 2 раза в неделю. Причем небольшая часть разовой дозы наносится непосредственно на вульву, а остальная вводится во влагалище дозатором. При проведении курса лечения овестином наблюдается отслоение гиперпластических бляшек и иногда данный процесс может сопровождаться усилением болевых ощущений, которые быстро проходят (о чем необходимо предупредить пациенток). При длительном лечении гормонами необходимо обращать внимание на пигментацию вульвы. Если пигментные пятна появляются на фоне лечения,то это является плохим прогностическим признаком в плане злокачественности процесса. Если консервативное лечение не эффективно, рекомендуется использовать более радикальные методы лечения (криодеструкция, лазеркоагуляция, пластическая операция). Криодеструкция может быть использована при небольших площадях поражения. Необходимо отметить, что невозможность контролировать глубину деструкции при криодеструкции существенно ограничивает возможности данного метода в процессе лечения дистрофии вульвы. Наиболее эффективной считается лазерваппоризация участков вульвы, пораженных дистрофическим процессом. Многие исследователи отмечают травмирующее действие лазеркоагуляции, поскольку достаточно глубокая коагуляция вызывает деформацию вульвы. Отмечают также частые рецидивы заболевания на уже деформированной после лазеркоагуляции вульве. Многие исследователи считают, что у пластической операции больше возможностей добиться положительного результата. При пластической операции иссекаются пораженные участки вульвы и на это место переносится здоровая кожа с бедер. Необходимо отметить, что дистрофия вульвы — одно из наименее изученных заболеваний женской половой сферы, в этиопатогенезе и лечении которого много белых пятен. Однако необходимо помнить о данных заболеваниях вульвы и стараться своевременно оказывать помощь пациенткам . В сложных случаях проводить диагностику и лечение совместно с дерматологами.

Литература:

1.Пауэрстейн К.Дж Гинекологические нарушения. 1985 (перевод с англ. В.Ф. Кобеляцкого). 2. Аnderson MC, Jordan JA, Morse AR. Intergrated Colposcopy, 1996. 3. Friedrich EG. Vulvar Diseases, 1983.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Статья рассказывает о слизистой оболочкой, оболочкой слизистой, опрелость авитаминоз, знаний практических, рак заболевания, выделяют болезни, половых органов, наружных половых.

Подготовка к биопсии

Перед биопсией рекомендовано минимальное обследование, которое включает:

• общий анализ мочи и крови;
• микроскопический анализ влагалищных выделений;
• цитологическое исследование соскоба вульвы.
• ВИЧ, сифилис, гепатиты

Поскольку эта область наружных половых органов весьма чувствительна, процедуру выполняют под местной анестезией. Для снижения дискомфорта кожу и слизистую оболочку обрабатывают анестезирующим гелем, а затем проводят глубокое обезболивание посредством тонких инсулиновых игл.

Причины и предрасполагающие факторы заболевания

Развитие крауроза вульвы в основном связано с нейроэндокринными нарушениями. Чаще всего данная патология встречается в пре- и постменопаузальном периодах, когда снижается и прекращается выработка эстрогенов.

Также причиной заболевания в репродуктивном возрасте может стать недостаточная деятельность (гипофункция) коры надпочечников, яичников или щитовидной железы. Удаление яичников в молодом возрасте зачастую приводит к возникновению крауроза вульвы. Кроме того, развитие заболевания нередко связывают с ожирением или сахарным диабетом.

Не отрицается роль и инфекций, в частности длительно персистирующих в организме вируса папиломмы человека или простого герпеса. Нередко причиной развития патологии являются хронические воспалительные процессы органов малого таза (эндометрит, аднексит).

К факторам риска развития заболевания относятся многочисленные аборты (приводят к нарушению гормонального фона), частые спринцевания (это не только подавляет нормальную микрофлору влагалища и вульвы, но и ведет к ожогам слизистой оболочки).

Методы забора участка тканей

• Радиоволновой петлей. Нужный участок эпителия отсекают радиоволновым электродом. Это малотравматичный и быстрый способ диагностики. Радионож запечатывает сосуды в месте воздействия, что исключает кровотечения.
• Иглой Кейса (циркулярным скальпелем). Необходимая зона вульвы должна быть выбрита и продезинфицирована. Скальпель прикладывают к зоне поражения вульвы и вырезают его острием. Отсекают вырезанный фрагмент небольшими ножничками.
• Традиционный способ скальпелем. При четких границах патологии скальпелем аккуратно срезают фрагмент слизистой оболочки и расположенных рядом тканей. Методику применяют при поверхностном расположении подозрительных зон.
• Щипцами. В ходе мероприятия отщипывают маленький фрагмент ткани с подозрительной области. Раскрытые щипцы погружают боковой поверхностью в ткань, при этом проблемная область оказывается между браншами инструмента, она легко биоптируется.

Биопсию делают на границе поражения с захватом здоровых таканей. В образец попадают измененные и здоровые ткани. Их сравнение позволяет объективно оценить имеющиеся отклонения.

Виды лечения рака вульвы

Лечение рака вульвы зависит от:

• размера и местоположения рака;
• имеется ли распространение рака;
• общего состояния здоровья.

Ваш медицинский сотрудник обсудит с вами варианты лечения.

Операция

Операция является основным видом лечения рака вульвы.

Рак может находиться в нескольких областях, поэтому может потребоваться удаление большого объема тканей. Если опухоль большая (больше 2 сантиметров) или она проросла глубоко в ткани вульвы, вам также могут удалить лимфоузлы в области паха.

Типы операций

Существует 4 основных типа операций на вульве:

• В ходе лазерной операции используется сфокусированный луч света, который сжигает клетки вашей кожи. Такая операция проводится только для лечения предраковых состояний.
• Широкое местное иссечение — это удаление опухоли и близлежащих тканей. Близлежащие здоровые ткани удаляются для того, чтобы избавиться от всех раковых клеток.
• Вульвэктомия — это полное или частичное удаление вульвы. Частичная вульвэктомия: удаление той части вульвы, в которой находится рак.
• Простая вульвэктомия: удаление всей вульвы.
• Радикальная вульвэктомия: полное или частичное удаление вульвы, а также близлежащих тканей.

Если вам назначили операцию, ваш медицинский сотрудник обсудит с вами, какой тип операции вам подойдет. Медсестра/медбрат выдаст вам письменный материал, касающийся назначенной вам операции.

Если в рамках операции вам проведут пластику вульвы, вы также можете встретиться с пластическим хирургом для планирования ухода за вами.

Чего ожидать после операции

Вам потребуется время, чтобы восстановиться и выздороветь. Время выздоровления зависит от конкретной операции и объема удаленных тканей. Некоторые женщины восстанавливаются дольше других. Спросите у своего медицинского сотрудника, чего следует ожидать.

Рана в области операции будет заживать в течение нескольких недель. Вы будете получать обезболивающее лекарство, пока находитесь в больнице, а перед выпиской вам дадут рецепт на него. Возможно, вам придется поехать домой с дренажами вокруг разреза. В этом случае перед выпиской из больницы медсестра/медбрат научат вас, как ухаживать за ними.

Вы придете на прием к вашему хирургу через 7-10 дней после операции. Он осмотрит место проведения операции, снимет швы и дренажи.

В течение 3-4 недель после операции вам может быть больно сидеть. Вы сможете лежать и стоять. Если вам проводили радикальную или пластическую операцию, возможно, вы не сможете сидеть в течение 8 недель.

Радиотерапия

Вам могут провести радиотерапию, если рак распространился на другие части тела, например в лимфоузлы или другие органы. Радиотерапия также может применяться перед операцией, чтобы уменьшить размер опухоли.

Существует 2 основных типа радиотерапии:

• Наружная дистанционная радиотерапия является наиболее распространенным типом. Она проводится с помощью аппарата, который находится снаружи вашего тела.
• Брахитерапия — это радиотерапия, которая проводится внутренне (изнутри тела) с использованием радиоактивных имплантов.

Если вам назначили радиотерапию, ваш медицинский сотрудник обсудит с вами, какой тип радиотерапии вам подойдет. Медсестра/медбрат выдаст вам письменный материал, касающийся назначенного вам типа радиотерапии.

Химиотерапия

Если вы проходите химиотерапию, медсестра/медбрат выдаст вам письменный материал о лекарствах для химиотерапии, которые вы будете получать.

Биологическая терапия

Биологическую терапию также называют лечением биопрепаратами или иммунотерапией. Это лечение, которое использует силы вашей иммунной системы для борьбы с раком.

При биологической терапии вещества, произведенные вашим организмом или в лаборатории, используются для усиления, направления или восстановления естественных защитных механизмов вашего организма для борьбы с раком. Одним из примеров таких биопрепаратов является imiquimod (Zyclara®, Aldara®). Imiquimod — это лекарство, которое наносится на кожу в виде мази.

Ваша кровь и опухоль могут быть исследованы на наличие определенных генов, чтобы выяснить, можете ли вы получать иммунотерапию.

Клинические испытания

Клинические испытания — это вид научного исследования. Они могут помочь найти самые эффективные способы лечения рака. Клинические исследования также могут помочь найти способы устранения симптомов рака и побочных эффектов его лечения.

Вернуться к началу

Последствия биопсии

После процедуры возможны кровотечения. Чтобы остановить их, проводят тугую тампонаду. Иногда гинекологи делают коагуляцию кровоточащих участков, накладывают швы. Для исключения формирования послебиопсийного отека допускается прикладывание льда.

До полного восстановления тканей (как минимум 14 дней) нужно исключить интимные отношения, перегрев, поднятие тяжестей, следует не принимать ванны и не купаться в водоемах. Иначе раны могут нагноиться, что продлит сроки заживления.

После лечения рака вульвы

После окончания лечения ваш медицинский сотрудник предоставит вам план последующего ухода. В плане разъясняется, какие осмотры и исследования вы должны проходить в будущем и как часто вы должны их проходить. Соблюдение плана может помочь вашему медицинскому сотруднику вовремя распознать рецидив рака вульвы или новый рак.

После лечения вы должны ежемесячно осматривать область вульвы. Попросите медсестру/медбрата показать вам, как для этой цели использовать зеркало. Если вы заметите какие-либо изменения или симптомы, позвоните своему медицинскому сотруднику. Не дожидайтесь следующего запланированного приема.

После окончания лечения попытайтесь выполнить приведенные ниже рекомендации.

• Достигните здорового веса тела и поддерживайте его.
• Получайте сбалансированное питание. Для получения дополнительной информации о здоровом питании после лечения ознакомьтесь с материалом Как улучшить здоровье через питание.
• Получайте физическую нагрузку. Это поможет вам набраться сил и зарядиться энергией.
• Откажитесь от курения. Если вы хотите бросить курить, вы можете записаться на прием по Программе лечения табакозависимости (Tobacco Treatment Program) в центре Memorial Sloan Kettering (MSK), позвонив по телефону 212-610-0507.

Вернуться к началу

Преимущества диагностики в международной многопрофильной клинике охраны здоровья:

• Высокое качество оказываемых услуг. Этому способствует многолетний опыт выполнения различных гинекологических операций.
• Услуги широкого профиля. У нас есть лабораторно-диагностическая служба, оперблок, стационар.
• Точность постановки диагноза. Высокоточное оснащение позволяет назначить терапию для предраковых поражений –лейкоплакии, дисплазии.
• Конфиденциальность. О производимой манипуляции будете в курсе только вы и доктор, проводящий процедуру.
• Деликатность персонала. Любые связанные с интимной зоной мероприятия требуют особой деликатности, что мы непременно учитываем при оказании услуг.

Вы можете доверить нам решение деликатных проблем!

Диагностические процедуры

Вульва осматривается на гинекологическом осмотре. Гинеколог проводит влагалищные исследования. Назначается трансвагинальное УЗИ. По необходимости вульвоскопия и кольпоскопия. Бактериозный мазок исследуется с целью исключения инфекционных заболеваний. Уточнение природы новообразования с помощью гистологического исследования. Для биологического анализа берутся соскобы и пункции опухолей.

Удаление новообразование часто вызывает появление нового нароста. Удаление папиллом требует длительно лечения. Операции и послеоперационный период может протекать с осложнениями. Могут образоваться гематомы, нарушиться мочевая система, сильные кровотечения.

Диагностика

Рак диагностируют с помощью биопсии. Высокая точность исследования помогает отличить злокачественную опухоль от доброкачественной. Гинеколог осматривает женщину с помощью кольпоскопа. Кожа обрабатывается специальным раствором, который проявляет очаги более выражено. При распространении опухоли за пределы вульвы выполняют следующие действия:

• Исследования мочеполовой системы и прямой кишки.
• Обнаружение роста опухоли и проникновение в лимфатические узлы и органы с помощью КТ или МРТ.
• Поиск метастазов с помощью рентгенографии.

Стоимость биопсии шейки матки или влагалища

Все наши услуги и цены

Виды оперативного вмешательства

По характеристике опухоли назначается ее лечение. Оперативные вмешательства по устранению данного заболевания:

• Криодиструкция. Проводится воздействие азотом. Замораживание тканей останавливает развитие клеток. По ходе операции на кондилому наносится жидкий азот низкой температуры. Операция делается без анестетика. Не болезненная. Операция переносится хорошо. Удаление новообразований жидким азотом специальная технология, не каждая клиника выполняет данные манипуляции. Операция имеет минимальные осложнения. Может остаться небольшой рубец или ожог.
• Иссечение радиоволновое. Направленный поток низких частот рассекает опухоль. Радиоволна самый бережный метод по отношению к соседним тканям. Болевые ощущения отсутствуют. Отсутствует риск развития рубцов, кровотечений, нагноений, некроза. Заживление происходит в кротчайшие сроки.
• Лазер. Направленный лазер испаряет пучковые наросты. Лазерное удаление применяется к иссечению устойчивых кондилом. Кожа не травмируется, а под воздействием лазера клетки эпителия разрастаются. Глубина воздействия лазера контролируется. Не оставляет рубцов. Никаких контактов с тканями не происходит.
• Электрическая коагуляция. Электрическим током прижигают поврежденную область. Удаленный материал отправляется на гистологический анализ. Процесс имеет ряд противопоказаний. Например, герпес, онкология, гемостаз, воспаление новообразований. Встречаются случаи рецидива. Может остаться небольшой рубец на поверхности вульвы.
• Химическое воздействие. Метод деструкции заключается в нанесении специального препарата на пораженный участок. Специальный состав с органическими и неорганическими кислотами, нитратами, вызывает выжигание и отмирание клеток кондилом. Не сопровождается болевым синдромом, применяется без обезболивания.
• Плазменная коагуляция. Дуговой разряд, содержащий газ, проникает в ткани и выпаривает участки с наростами. Прижигает кровеносные сосуды. Метод имеет высокий уровень эффективности. Термальное поражение тканей происходит на минимальной глубине, это способствует быстрому заживлению. Рубцы не образовываются, болевые ощущения минимальны.