Скрининг на рак шейки матки: Что это, кто должен это делать и как часто?

Скрининг рака шейки матки – это обязательная диагностическая процедура, которую необходимо регулярно проходить всем пациенткам, входящим в группу риска развития такого опасного заболевания.

Все дело в том, что такой недуг на начальной стадии развития практически никак себя не проявляет. От своевременной диагностики опухоли шейки матки может зависеть прогноз лечения и даже жизнь пациентки. При помощи скрининга определяется предраковое патологическое изменение тканей, которое при отсутствии соответствующей терапии может перейти в онкологию.

В чем заключается скрининг рака шейки матки?

Скрининг рака шейки матки заключается в регулярном исследовании цитологических мазков, полученных с шейки матки у всех женщин в определенном возрастном промежутке. Цитологические мазки окрашиваются специальным образом и исследуются для обнаружения предраковых и опухолевых изменений.
При подозрении на предопухолевое или опухолевое заболевание выполняется кольпоскопия (осмотр шейки матки при помощи кольпоскопа – специального увеличительного оптического прибора) с прицельной биопсией подозрительных участков. При выявлении опухоли или предопухолевых изменений проводится лечение.

Данная методика позволяет не только выявить рак шейки матки на начальных стадиях, но и предупредить его развитие, поскольку дает возможность диагностировать предопухолевые изменения эпителия шейки матки, лечение которых не позволяет развиться опухоли.

Метод скрининга при раке предстательной железы

Для скрининга рака предстательной железы онкологи регулярно измеряют уровень простат-специфического антигена в крови у мужчин от 50 до 65-70 лет. При повышении этого онкомаркера выше 4 нг/мл урологи производят систематическую биопсию предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования. Кусочки такни, которые исследуют при биопсии, исследуют под микроскопом на предмет выявления признаков злокачественного новообразования простаты.

Скрининг рака предстательной железы не проводят у молодых мужчин до 40 лет, поскольку злокачественные опухоли простаты в таком возрасте практически не встречается. В возрасте от 40 до 50 лет рак простаты чаще выявляется у лиц с наследственной предрасположенностью. Мужчинам этого возраста проводят скрининговое обследование только при наличии рака предстательной железы у их ближайшего родственника. У мужчин с тяжёлыми неизлечимыми заболеваниями, у которых невелика вероятность продолжительности жизни более 10 лет и пожилых мужчин скрининг может принести больше вреда, чем пользы.

Простат-специфический антиген (ПСА)– это опухолевый маркер рака предстательной железы. Он представляет собой белок, который вырабатывается исключительно в простате. В кровь попадает большее количество ПСА. Это онкологи используют для раннего выявления злокачественных опухолей предстательной железы.

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы не позволяет выявить маленькую опухоль. Для дифференциальной диагностики рака простаты врачи Юсуповской больницы используют магнитно-резонансную томографию. Она позволяет также выявить метастазы злокачественного новообразования в кости таза и определить степень прорастания в близко расположенные органы.

Что такое цитологическое исследование?

Шейка матки покрыта несколькими слоями клеток эпителия. При выполнении мазка специальной щеточкой или шпателем поверхностные клетки шейки эпителия матки слущиваются и наносятся на лабораторное стекло.

Полученный микропрепарат специальным образом окрашивается (при этом клетки становятся видны через микроскоп). Опухолевые клетки и клетки с так называемой дисплазией (предопухолевыми изменениями) при микроскопии можно отличить от нормальных клеток.

Микроскопическое исследование окрашенных мазков носит название цитологического исследования.

Особенности

Многие пациентки опасаются скрининга, так как его результат очень важен для любого человека. Из-за чрезмерной тревоги за состояние своего здоровья некоторые женщины сдают анализ каждые 6 месяцев. Делать этого не нужно, ведь достаточно планового ежегодного обследования. Статистика показывает, что обследование, выполняемое 1 раз в год, только на 1% эффективнее, чем 2-годовое.

В ближайшем будущем медики планируют ввести вакцинацию пациенток от ВПЧ. При таких условиях основным показанием для скрининга будет наличие вируса. Интервал обследования можно увеличить до 1 раза в 3-5 лет.

Мазок из шейки матки гинеколог изымает во время обычного осмотра. Для этого медик использует специальный деревянный шпатель и ватную палочку. Некоторые доктора предпочитают использовать шпатели из пластика с вытянутым кончиком, так как в дереве могут застревать клетки эпителия, что значительно искажает результаты исследования.

Какие существуют способы защиты от рака шейки матки?

На сегодняшний день известно, что рак шейки матки вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ), который распространяется половым путем. Недавно была разработана вакцина против ВПЧ, защищающая от инфицирования этим вирусом.

Таким образом, кроме регулярных профилактических осмотров для защиты от рака шейки матки используется вакцинация до начала половой жизни и безопасное половое поведение (ограниченное количество постоянных половых партнеров, использование презерватива).

Поскольку в настоящее время нет государственной программы вакцинации от ВПЧ, прививки от этого заболевания производятся только на платной основе в государственных и коммерческих медицинских учреждениях Республики Беларусь.

Алла Винницкая MD, PhD, Главный врач ЛІСОД Федосеева Александра MD Заведующая патлабораторией

Вступление Рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологических заболеваний женских половых органов (после рака тела матки (эндометрия)), хотя в возрастной группе от 15 до 54 лет является доминирующим среди женского генитального рака. Благодаря успешно действующей в западных европейских странах и США системе скрининга женского населения рак шейки матки может быть легко обнаружен на самых ранних стадиях и полностью излечен в основной массе случаев. Статистические данные Европейской Ассоциации рака шейки Матки (ЕССА) свидетельствуют – при своевременном обнаружении рак шейки матки может быть излечен в 98% случаев.

Рак шейки матки Рак шейки матки никогда не развивается в неизмененном эпителии (слой клеток, выстилающий шейку матки). Другими словами, ему всегда предшествуют предопухолевые изменения эпителия, которые называются дисплазиями или CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия). Чаще всего рак шейки матки развивается в переходной зоне – месте стыка плоского эпителия (который выстилает наружную часть шейки матки – эктоцервикс) и железистого (который выстилает цервикальный канал, эндоцервикс).

Рисунок 1. Нормальная микроанатомия и гистология шейки матки. Экзоцервикс выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием.

Рисунок 2. Цервикальный канал (эндоцервикс) выслан цилиндрическим эпителием, который формирует крипты.

Рак шейки матки обычно развивается медленно – на протяжении нескольких лет (хотя в некоторых случаях его развитие может протекать достаточно бурно). Прежде,　 чем разовьются клетки опухоли, ткани шейки матки претерпевают изменения на клеточном уровне – появляется дисплазия эпителия. При отсутствии лечения дисплазия прогрессирует от легкой формы (CIN I) до　 умеренной (CIN II) и тяжелой дисплазии (CIN III). CIN III включает в себя как тяжелую степень дисплазии, так и внутриэпителиальный рак или карциному in situ. Это ранняя стадия неинвазивного рака, требующая　 специального лечения у онкогинеколога, которое проводится в органосохраняющем объеме и, как правило, заключается в конизации шейки матки.

Рисунок 3. Патогенез.

Пояснения к Рисунку 3.Squamo-columnar junction SCJ — линия стыка многослойного плоского неороговевающего эпителия экзоцервикса и цилиндрического эпителия эндоцервикса. Расположение линии варьирует в зависимости от гормонального статуса.

Transformation zone T zone между squamo-columnar junction и линией перехода новообразованного метапластического эпителия в цилиндрический. Во время пубертации, беременности и при дисгормональных состояниях Junction смещается в сторону анатомического эктоцервикса — “эктопия”, “псевдоэрозия”, “эндоцервикоз” После прекращения действия “смещающего” фактора наступает процесс метаплазии, “эпидермизации”, “заживления”. В это время многослойный эпителий становится очень чувствительным к воздействию ВПЧ. Этот участок является плацдармом для развития CIN и карцином. Прогрессия патологических изменений на шейке матки в инвазивный рак проходит стадию микроинвазивного рака, которую можно определить только при гистологическом исследовании ткани. Современные достижения онкогинекологии позволяют молодым женщинам сохранить генеративную и менструальную функции, также возможно проведение щадящего (органосохраняющего) лечения.

Скрининг. Как работает скрининг. Программа скрининга рака шейки матки разработана для того, чтобы обнаружить аномальные цервикальные клетки на ранней стадии развития, когда они могут быть удалены прежде, чем разовьётся рак. После того, как развивается рак, лечение становится более сложным и менее эффективным. Первоначально скрининг проводится через 3 года после первого сексуального контакта или по достижении 21 года, в дальнейшем – ежегодно до 65-летнего возраста. Скрининг обеспечивает достаточную защиту, если повторяется регулярно. После широкого распространения скрининг-теста, разработанного в 1950 Джорджем Папаниколау, основанного на взятии мазка с шейки матки и получившего известность как Пап-тест, количество смертных случаев от рака шейки матки в странах,　 применявших этот тест,　 снизилось приблизительно в 10 раз. Сегодня в развитых странах отмечается тенденция ежегодного снижения смертности от рака шейки матки за счет обнаружения заболевания на ранних стадиях. Так, риск возникновения рака шейки матки у пациенток, проходивших обследование ежегодно на протяжении 3 лет, составил на 100 000 человек в возрасте 30-44 лет 2 случая, 45-59 лет – 1 и 60-64 лет – 1.

Таким образом, эффективно построенная скрининговая программа, может предотвратить 8 из 10 случаев рака шейки матки. Пап-тест является нормальным (отрицательным), когда все клетки имеют нормальные размеры и форму. Пап-тест с отклонениями (положительный) бывает тогда, когда обнаруживаются клетки с отклонениями в форме и размерах. Аномальный Пап-тест не всегда означает, что у женщины есть рак. При каждом аномальном результате существует последовательность действий, которую необходимо назначить для определения последующей тактики.

Таблица1. Действия при аномальных результатах Pap—Test.

Любые аномалии, обнаруженные в биоптате, оцениваются по степеням для определения необходимости лечения. В зависимости от аномалий они распределяются по степеням от CIN1 до CIN3.

Рисунок 4. ASCUS

Рисунок 5. ASC-H

Рисунок 6. LSIL

Рисунок 7. HSIL

Таблица 2. Действия после биопсии.

Лечение направлено на удаление атипичных цервикальных клеток, чтобы предотвратить их перерождение в рак.
Рисунок 8. CIN1

Рисунок 9. CIN2

Рисунок 10. CIN3

Рисунок 11. Микроинвазивная карцинома

Вирус папилломы человека Доказана роль вирусинфицирования в возникновении дисплазий и рака шейки матки. В 2008 г Нобелевская премия в области медицины и физиологии была присуждена Харальду цур Хаузену за установление связи вируса папилломы человека (ВПЧ, HPV) и рака шейки матки. Современные исследования доказали, что более 90% случаев заболевания раком шейки матки вызвано именно ВПЧ, широко распространенным вирусом, который поражает более двух третей сексуально активных женщин в течение их жизни. Существует более 100 типов ВПЧ и около 15 из них вызывают образование атипичных клеток цервикального эпителия, которые могут потом прогрессировать в раковые.

Рисунок 12. Вирус папилломы человека.

ВПЧ может вызывать предраковое состояние – дисплазию эпителия шейки матки различной степени –CIN I – CIN III, которая при отсутствии адекватного лечения со временем прогрессирует в инвазивный рак. Поэтому очень важно проведение грамотного этиотропного лечения (с учетом бактериальной и вирусной инфекции, вызвавших дисплазию) с целью регрессии диспластических изменений эпителия шейки матки и тем самым предотвращения　 развития инвазивного рака. Часто задают вопрос – всегда ли нужно лечить инфекцию, вызванную ВПЧ. Нет, лечение необходимо только в случае обнаружения врачом патологических изменений на шейке матки при цитологическом исследовании и/или кольпоскопии, а также, если вирусная инфекция определяется　 по прошествии года после первого ее выявления. Большинство женщин после инфицирования избавляются от вируса в течение 6-24 месяцев, они могут даже не знать, что у них была эта инфекция. Генитальные типы ВПЧ обычно распространяются через сексуальные контакты или путем контакта кожа-кожа; кожа-слизистая и другими путями. ВПЧ очень распространен и большинство взрослых рано или поздно бывают инфицированы. По данным европейских исследований ВПЧ выявляется у 60-80% сексуально активных молодых женщин до 30 лет. Наиболее распространённые типы ВПЧ 16 и18 вызывают порядка 72% случаев рака шейки матки в странах Европы. Вероятность инфицирования ВПЧ увеличивается при наличии следующих факторов:

• раннее начало половой жизни, когда клетки эпителия шейки матки являются незрелыми, а потому подвержены инвазии вируса;
• наличие многих половых партнеров или сексуальных контактов;
• неиспользование механической контрацепции – презервативов.

Применение презервативов может существенно снизить вероятность заражения ВПЧ. Исследования Американского Общества Рака показали, что использование презервативов снижает вероятность заражения приблизительно на 70%. Неполная защита объясняется тем, что ВПЧ может передаваться физическим контактом с любой инфицированной частью тела. Дополнительными факторами риска являются курение, сопутствующая бактериальная и протозойная урогенитальная инфекция, ВИЧ-инфекция, астенический синдром, вызванный увлечениями различными несбалансированными диетами. Избегая этих факторов риска, женщины могут существенно снизить вероятность заболеть раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ (вируса папилломы человека) Как мы говорили ранее, наиболее распространённые онкогенные штаммы ВПЧ 16 и 18 вызывают почти две трети случаев рака шейки матки. Доказано, что вакцинация – это очень эффективный метод профилактики инфекции этими самыми штаммами вируса. Такой вид первичной профилактики позволяет «научить» иммунную систему женщин эффективно выявлять и уничтожать вирусные патогены при их попадании в организм еще до начала собственно инфекционного процесса и заболевания. По данным исследований, если массово вакцинировать всех женщин, то через 50-60 лет рак шейки матки исчезнет вообще как вид. Вакцинация рекомендована для девочек, начиная с 12 лет, однако проводится в любом возрасте до 55 лет. 　 Вакцинация проводится в три этапа на протяжении 6 месяцев. Препарат вводится в организм с помощью внутримышечной инъекции в 0, 1 и 6 месяцев. В Украине сертифицирована вакцина Церварикс. В клинических исследованиях, включавших 19000 женщин, Церварикс продемонстрировал 100% эффективность против предраковых поражений, вызванных штаммами 16 и 18. Более 98% женщин оставались серопозитивными к обоим онкогенным штаммам ВПЧ 16 и18 на протяжении 5,5 лет к настоящему моменту (долгосрочное исследование продолжается). Вакцина обеспечивает уровень антител на порядок выше уровня антител при естественном инфицировании для женщин в возрасте до 55 лет. Необходимо помнить, что только совместными усилиями вакцинация и　регулярные профилактические осмотры позволят наилучшим образом защититься от рака шейки матки.

Что такое автоматизированный просмотр?

Автоматизированный просмотр Пап-мазков проводится с целью улучшить качество интерпретации, увеличить производительность лаборатории и повысить выявляемость предраковых состояний. Компьютеризация и автоматизация улучшают использование человеческих ресурсов и облегчают трудоемкую профессию, значительно не увеличивают стоимость скрининга, но все-таки не исключают необходимости ручного пересмотра. При оценке данной технологии было выявлено, что автоматический просмотр позволяет выявить на 7% больше аномальных очагов, чем ручной, причем большинство таких очагов представлено дисплазией легкой степени с сомнительной клинической значимостью. Технологию также можно использовать в качестве первичного скрининга, перед анализом цитолога. В таком случае компьютер можно использовать для отделения образцов, которые должен вручную пересмотреть цитолог, от тех, в которых все нормально. Это поможет значительно снизить нагрузку на цитолога в лаборатории.

Что такое жидкостная цитология?

Жидкостная (однослойная) цитология заключается в погружении инструментов после взятия Пап-мазка в жидкость, смывающую клетки. Затем жидкость центрифугируют для удаления слизи, крови и детрита, а клетки помещают в виде монослоя на предметное стекло. Тем самым получается образец, более удобный для цитологического анализа.

При использовании жидкостной цитологии получаются мазки очень высокого качества, а неудовлетворительные образцы воспаления или крови отсеиваются. Сбор цитологического образца из шейки матки в среду для жидкостной цитологии также позволяет параллельно провести анализ на наличие различных патогенов, в том числе ВПЧ, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.

В исследованиях было показано, что однослойные образцы обладают более высокой чувствительностью и лучше показывают наличие дисплазии, чем традиционные мазки. Тем не менее существует много препятствий для использования такого подхода при скрининге. К ним относятся затруднение интерпретации железистой патологии, скудные мазки и увеличение стоимости процедуры.

Жидкостная цитология и автоматизированный просмотр помогают снизить частоту ложноотрицательных результатов, однако клиническая значимость аномалий, выявленных при помощи данных методов, остается сомнительной.